Direttore sanitario: Dott.ssa Cinchini Elisabetta
I progressi nella cura della talassemia major (TM) attraverso la terapia trasfusionale e ferrochelante ottimale hanno determinato un aumento della sopravvivenza dei pazienti fino all'eta adulta. Al tempo stesso la qualità di vita dei pazienti è migliorata notevolmente, e le aspettative di avere una famiglia è in continua crescita. Nonostante ciò, il ritardo puberale e lʼipogonadismo continuano a rappresentare le più comuni complicanze endocrine indotte dal sovraccarico di ferro,secondario alle ripetute trasfusioni, soprattutto nei pazienti non ben chelati o con scarsa compliance alla terapia chelante. Le cellule gonadotrope ipofisarie sono particolarmente sensibili all’accumulo di ferro, con conseguente ipogonadismo ipogonadotropo e ritardo di sviluppo puberale. Nella maggior parte dei pazienti le gonadi sono potenzialmente responsive alle gonadotropine, anche se può essere presente un danno anche a livello delle gonadi, da sovraccarico di ferro e da meccanismi multifattoriali.
Oltre al sovraccarico di ferro ed al conseguente danno tissutale altri fattori giocano un ruolo spesso non secondario nella genesi delle alterazioni endocrine nella talassemia: l’anemia cronica con conseguente ipossia tissutale, riscontrabile in alcuni Paesi ove la trasfusioni vengono praticate solo saltuariamente, l’epatopatia secondaria al sovraccarico di ferro o legata ad epatiti croniche da infezione virale, i fattori nutrizionali, la carenza di zinco e le complicanze endocrine associate all'ipogonadismo. Oltre il 50% delle pazienti con TM presente amenorrea primaria o secondaria a ipogonadismo ipogonadotropo (HH), particolarmente in caso di insufficiente ferro-chelazione; le rimanenti possono andare incontro, nel tempo, ad amenorrea secondaria, per alterata funzionalità dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.
I maschi possono presentare pubertà ritardata o arresto di sviluppo puberale; i pazienti adulti presentano frequentemente ipogonadismo con carenza di testosterone e anomalie seminali fino all’azoospermia (Figura 1 nella gallery).
Il trattamento del ritardo o dell’arresto della pubertà, e dell’ipogonadismo ipogonadotropo dipende da vari fattori come l’età, la gravità del sovraccarico di ferro, il danno dell’asse ipotalamoipofisi-gonade, la malattia cronica epatica, e la presenza di problemi psicologici correlati all’ipogonadismo. È importante, pertanto, la collaborazione tra gli endocrinologi e gli altri medici specialisti. Lo sviluppo puberale viene indotto, nella gran parte dei pazienti, mediante l’impiego di steroidi a basse dosi. Occorre considerare che il trattamento delle alterazioni puberali presenta delle problematiche complesse a causa delle molteplici complicanze associate e, pertanto, ogni paziente deve essere valutato individualmente.
Aspetti riproduttivi nelle femmine
Le donne con talassemia possono portare a termine una gravidanza. Tuttavia, la decisione di concepire un bambino, dovrebbe essere considerata con attenzione dalla coppia insieme al talassemologo. Le ragazze con TM, che presentano amenorrea primaria o secondaria, hanno bisogno di specifico trattamento ormonale per stimolare la produzione ovarica e indurre lʼovulazione.
Le opzioni per la fertilità dipendono da due fattori: lo stato di portatore del partner, e l'entita del danno dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi.
Consulenza prima della gravidanza
Prima di iniziare il trattamento per la fertilità è importante che le pazienti e i loro partner effettuino la consulenza pre-gravidanza, che ha 3 scopi principali: (a) valutazione della eleggibilita, (b) revisione dei trattamenti in corso prima della gravidanza e (c) discussione tra medici, pazienti e partner, dei rischi associati alla fertilità indotta e alla gravidanza.
Valutazione della eleggibilità
Vi sono 3 fattori importanti che devono essere accuratamente considerati prima di intraprendere una gravidanza: la presenza di una: insufficienza cardiaca, disfunzione epatica e trasmissione verticale di virus.
1. La maggior parte delle indagini cardiologiche non invasive, non sono in grado di evidenziare precocemente il sovraccarico di ferro a livello cardiaco. È stata recentemente sviluppata una tecnica di Risonanza Magnetica (RM) modificata utilizzando misurazioni con gradiente T2* per quantificare i livelli di ferro.
2. La funzione epatica deve essere valutata con test biochimici, e il sovraccarico con la RM.
3. Tutte le pazienti dovrebbero essere sottoposte a screening per: HIV, Epatite B, patite C e Rosolia.
E' opportuno effettuare la vaccinazione anti rosolia nelle ragazze per assicurare l’immunità prima della gravidanza. Le pazienti HCV positive dovrebbero effettuare un trattamento antivirale per negativizzare HCV-RNA, prima della gravidanza. Le pazienti dovrebbero anche effettuare lo screening per diabete, funzione tiroidea, e anticorpi acquisiti anti GR. Entrambi i partner devono effettuare lo screening per le emoglobinopatie.
Rivalutazione delle terapie
Induzione della ovulazione
L’induzione dell'ovulazione dovrebbe essere effettuata solo da specialisti della medicina riproduttiva, secondo le linee guida della Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) (Figura 2 nella gallery)
Gestione clinica della gravidanza
Rischi associati alla gravidanza
Il parto e l'allattamento
Aspetti riproduttivi nei maschi
L’ipogonadismo viene definito nei maschi quando è presente l' assenza dell' aumento del volume testicolare (meno di 4 ml). L’arresto della pubertà è una complicanza relativamente frequente nei pazienti con TM che hanno un accumulo di ferro moderato/grave ed è caratterizzato dall’assenza di progressione puberale nell'arco di un anno o più. In questo caso, il volume testicolare si arresta a 6-8 ml. In queste condizioni la velocità di crescita annuale è ridotta in maniera marcata o è completamente assente.
Induzione della spermatogenesi
L’induzione della spermatogenesi nei pazienti con talassemia e più difficile rispetto all’induzione dell’ovulazione nelle femmine, con una percentuale di successo del 10–15% in quelli con sovraccarico di ferro da moderato a grave. Nella figura 3 nella gallery viene riportato uno schema di induzione della spermatogenesi e nella tabella 2 nella gallery i parametri seminali (5° percentile) nell'adulto.
Le nuove tecniche di micromanipolazione come l’iniezione di sperma intracitoplasmatico (ICSI) ha aumentato la percentuale di concepimenti, anche nei pazienti con oligo e astenospermia. Pertanto, lo sperma dovrebbe essere criopreservato in tutti i soggetti, eccetto in caso di azoospermia, per preservare meglio la fertilità e le opportunita di concepimento.
La recente letteratura sui danni del DNA spermatico nei pazienti con talassemia accresce dubbi circa i rischi mutageni in questi individui, specialmente dopo ICSI, poichè la barriera naturale protettiva contro la selezione dei gameti durante la fertilizzazione è perduta.
Conclusioni
In conclusione, nonostante la presenza di un HH, nella maggior parte dei pazienti con TM la funzione gonadica è di solito e integra. Pertanto, la fertilità soprattutto nelle femmine è mantenuta.
L’ovulazione nelle femmine e la spermatogenesi nei maschi possono essere indotte dalla terapia con gonadotropine esogene by-passando l’asse ipotalamo-ipofisi. Anche altri disordini endocrini, come diabete ed ipotiroidismo, possono influenzare il risultato del trattamento della fertilità e necessitano di terapia appropriata. È essenziale pianificare la gravidanza sia spontanea che indotta poiché le gravidanze sono ad alto rischio per la madre e per il bambino. Comunque questi rischi possono essere ridotti con la consulenza pregravidanza con l’ematologo, lo specialista della medicina riproduttiva, il cardiologo e l'ostetrico.
Michele Brignole, MD, Antonella Groppelli, MD, Vincenzo Russo, MD, Artur Fedorowski, MD, Gert van Dijk, MD, Paolo Alboni, MD
Il contributo del Dott. Alboni ad una nuova pubblicazione sul Giornale Italiano di Cardiologia.
Il contributo del Dott. Alboni ad una nuova pubblicazione su Journal of Electrocardiology
Pubblicato sul Giornale Italiano di Cardiologia.
La rivista ufficiale della Italian Federation of Cardiology accoglie le parole del Dottor Alboni
Incontri di approfondimento in campo medico
Quisisana offre la possibilità di richiedere la prenotazione delle visite specialistiche direttamente online.
Questo sito è protetto da Google reCAPTCHA v3, Privacy Policy e Terms of Service di Google .
Noi e terze parti selezionate (come ad esempio Google, Facebook, LinkedIn, ecc.) utilizziamo cookie
o tecnologie simili per finalità tecniche e, con il tuo consenso, anche per altre finalità come ad
esempio per mostrati annunci personalizzati e non personalizzati più utili per te, come specificato
nella .
Chiudendo
questo banner con la crocetta o cliccando su "Rifiuta", verranno utilizzati solamente cookie tecnici.
Se vuoi selezionare i cookie da installare, clicca su "Personalizza". Se preferisci, puoi acconsentire
all'utilizzo di tutti i cookie, anche diversi da quelli tecnici, cliccando su "Accetta tutti". In qualsiasi
momento potrai modificare la scelta effettuata.