- Ipocortisolismo
- Patologie endocrine emergenti: la patologia nodulare della tiroide
IPOCORTISOLISMO
I pazienti talassemici, soprattutto nei casi di scarso controllo terapeutico della malattia, hanno di frequente complicanze endocrinologiche. L'incidenza biochimica dell'iposurrenalismo varia dal 10 al 45% (tabella).
Fisiologia
- La secrezione di cortisolo, in condizioni basali, varia tra 9-11 mg/m2/die
- Il ritmo circadiano dell'ormone viene rappresentato in basso
- Il 10% del cortisolo circolante è libero e rappresenta la frazione biologicamente attiva dell'ormone, che è regolata dall’ACTH
- Il 75% è legato alla CBG (transcortina).
- Il 15% è legato all’albumina.
Le principali cause
L'ipocortisolismo può essere primitivo o secondario (figura):
Le cause dell'ipocortisolismo sono molto spesso correlate all' emosiderosi (figura) ed alla epatopatia cronica
ed implicano:
a) un’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi,
b) una riduzione di CBG per l’epatopatia cronica, che diminuirebbe la quota di cortisolo totale (convenzionalmente dosato nei test di stimolo) ma non quella di cortisolo libero. In sostanza è stata documentata un’alterazione del ritmo secretorio circadiano dell’ACTH, nonché una iper-risposta dell’ACTH, allo stimolo con CRH, in presenza di normali valori di cortisolemia e cortisoluria.
Altro dato rilevante per quanto concerne la funzionalità surrenalica nella β-talassemia è la dissociazione tra secrezione di cortisolo e la secrezione di androgeni surrenalici, caratterizzata da ridotti livelli di DHEA e DHEA-S (figura).
Come è noto, questi ormoni giocano un ruolo di rilievo nell’induzione dell’adrenarca, prima tappa dello sviluppo puberale.
L’assenza di adrenarca ed il concomitante interessamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi può spiegare l’elevata incidenza di ritardato o assente sviluppo puberale in questa malattia.
Segni e sintomi
La sintomatologia clinica dell'ipocortisolismo è praticamente poco significativa. I segni e sintomi nei soggetti con insufficienza surrenalica acuta sono molto rari e vengono riportati in basso.
INSUFFICIENZA SURRENALICA
Caratteristiche cliniche
INSUFFICIENZA SURRENALICA ACUTA - Anoressia
- Nausea, vomito o diarrea
- Dolori addominali improvvisi localizzati all'epigastrio
- Febbre
- Astenia ed ipotensione grave
- Incoscienza, shock ipovolemico
INSUFFICIENZA SURRENALICA CRONICA - Astenia, debolezza muscolare, ipotensione arteriosa
- Anoressia, nausea, vomito, desiderio di cibi salati
- Alterazioni di tipo elettronico
- Melanoma
- Defluvium dei peli corporei
EVENTI SCATENANTI DELL'INSUFFICIENZA SURRENALICA AUTOIMMUNE:
- Eventi stressanti
- Infezioni
- Emorragie bilaterali
- Sospensione improvvisa dei corticosteroidi
- Assunzione di farmaci inibitori della steroidogenesi surrenalica
Diagnostica di I livello
La tabella successiva riassume i tests più comunemente utilizzati e l'interpretazione dei risultati:
Legenda: ITT (test di tolleranza all'insulina)
Raccomandazione
Nei pazienti con sovraccarico di ferro o che necessiatno di un intervento chirurgico è necessario considerare, dopo la prima decade di vita, una valutazione dell'attività surrenalica.Se viene confermato un ipocortisolismo è opportuno un pre-trattamento con corticosteroidi prima dell'intervento chirurgico. Negli altri casi la decisione dovrà essere presa in considerazione all'entità della compromissione endocrina. É opportuno consegnare ai pazienti una documentazione scritta sul comportamento che dovranno osservare in caso di febbre, infezione, stress.
LA PATOLOGIA NODULARE DELLA TIROIDE
Il riscontro di noduli tiroidei è molto frequente nella popolazione generale, specie femminile.Solo una piccola percentuale dei noduli tiroidei risultano essere neoplastici, ma la loro identificazione è importante perchè un adeguato trattamento consente una guarigione completa nella maggior parte dei casi.La frequenza di questa patologia nei soggetti con talassemia non è ben nota. Dati preliminari indicano una incidenza dell'8.6% nei soggetti in età adulta.
Diagnosi
La diagnosi dei noduli tiroidei si avvale della:
- Valutazione clinica
- Dosaggio degli ormoni tiroidei, anticorpi anti-tiroide e calcitonina. La calcitonina è il marker del carcinoma midollare della tiroide (CMT); la sua concentrazione plasmatica è direttamente proporzionale alla massa tumorale.
- Ecografia tiroidea: permette di stabilire le dimensioni, la struttura (solida o liquida), la presenza di microcalcificazioni, il grado di vascolarizzazione dei noduli ed il controllo nel tempo (figura).
A differenza di quanto sostenuto per anni, le dimensioni nodulari sembrerebbero non costituire un accurato parametro predittivo di malignità. Nell’analisi ecografica del collo non vanno dimenticati i linfonodi, alla ricerca di quelle caratteristiche ecografiche che sono suggestive di metastasi e la natura del linfonodo va comunque verificata con l’esame citologico e/o con la determinazione della tireoglobulina (Tg) sul liquido di lavaggio.
- Scintigrafia tiroidea: in casi selezionati (sospetto di un nodulo iperfunzionante).
- Agoaspirato del nodulo tiroideo, sotto guida ecografica, e l'esame citologico.
- Ricerca di markers molecolari della neoplasia maligna tiroidea sui campioni di agoaspirato.
Fattori di rischio
Fattori che aumentano il rischio di malignità dei noduli tiroidei:
- Storia di irradiazione al collo
- Storia familiare per ca. tiroideo
- Età <20 anni o >70 anni
- Sesso maschile
- Nodulo in fase di crescita
- Consistenza dura, fissità
- Adenopatia cervicale
- Disfonia, disfagia, dispnea, tosse secca
- Paresi di una corda vocale
- Emosiderosi
Negli ultimi 18 anni in un singolo centro per la cura della talassemia sono stati diagnosticati 5 casi di ca. papillifero della tiroide (età media 42 anni e 6 mesi). L'emosiderosi è risultato il fattore di rischio maggiormente rappresentato in questi pazienti (figura).
Trattamento
Le opzioni terapeutiche disponibili sono rappresentate dalla:
- terapia soppressiva con L-tiroxina (per i noduli tiroidei benigni)
- la chirurgia (nel sospetto di malignità del nodulo o nell’adenoma tossico)
- e la terapia radiometabolica (per il trattamento degli ipertiroidismi principalmente nel morbo di Basedow, nello struma multinodulare tossico e nell’adenoma tossico).