IL QUARTO MAGAZINE DEL PROGETTO EQUALITY

• Ipocortisolismo
• Patologie endocrine emergenti: la patologia nodulare della tiroide

 

IPOCORTISOLISMO

I pazienti talassemici, soprattutto nei casi di scarso controllo terapeutico della malattia, hanno di frequente complicanze endocrinologiche. L'incidenza biochimica dell'iposurrenalismo varia dal 10 al 45% (tabella).  

Fisiologia

• La secrezione di cortisolo, in condizioni basali, varia tra 9-11 mg/m²/die

 

• Il ritmo circadiano dell'ormone viene rappresentato in basso

 

• Il 10% del cortisolo circolante è libero e rappresenta la frazione biologicamente attiva dell'ormone, che è regolata dall’ACTH
• Il 75% è legato alla CBG (transcortina).
• Il 15% è legato all’albumina.

 

Le principali cause

L'ipocortisolismo può essere primitivo o secondario (figura):

 

Le cause dell'ipocortisolismo sono molto spesso correlate all' emosiderosi (figura) ed alla epatopatia cronica

ed implicano:

a) un’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi,
b) una riduzione di CBG per l’epatopatia cronica, che diminuirebbe la quota di cortisolo totale (convenzionalmente dosato nei test di stimolo) ma non quella di cortisolo libero. In sostanza è stata documentata un’alterazione del ritmo secretorio circadiano dell’ACTH, nonché una iper-risposta dell’ACTH, allo stimolo con CRH, in presenza di normali valori di cortisolemia e cortisoluria.
Altro dato rilevante per quanto concerne la funzionalità surrenalica nella β-talassemia è la dissociazione tra secrezione di cortisolo e la secrezione di androgeni surrenalici, caratterizzata da ridotti livelli di DHEA e DHEA-S (figura).

Come è noto, questi ormoni giocano un ruolo di rilievo nell’induzione dell’adrenarca, prima tappa dello sviluppo puberale.

L’assenza di adrenarca ed il concomitante interessamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi può spiegare l’elevata incidenza di ritardato o assente sviluppo puberale in questa malattia. 

Segni e sintomi

La sintomatologia clinica dell'ipocortisolismo è praticamente poco significativa. I segni e sintomi nei soggetti con insufficienza surrenalica acuta sono molto rari e vengono riportati in basso. 

INSUFFICIENZA SURRENALICA

Caratteristiche cliniche

INSUFFICIENZA SURRENALICA ACUTA

• Anoressia
• Nausea, vomito o diarrea
• Dolori addominali improvvisi localizzati all'epigastrio
• Febbre
• Astenia ed ipotensione grave
• Incoscienza, shock ipovolemico

INSUFFICIENZA SURRENALICA CRONICA

• Astenia, debolezza muscolare, ipotensione arteriosa
• Anoressia, nausea, vomito, desiderio di cibi salati
• Alterazioni di tipo elettronico
• Melanoma
• Defluvium dei peli corporei

EVENTI SCATENANTI DELL'INSUFFICIENZA SURRENALICA AUTOIMMUNE:

• Eventi stressanti
• Infezioni
• Emorragie bilaterali
• Sospensione improvvisa dei corticosteroidi
• Assunzione di farmaci inibitori della steroidogenesi surrenalica

 

Diagnostica di I livello

La tabella successiva riassume i tests più comunemente utilizzati e l'interpretazione dei risultati: 

Legenda: ITT (test di tolleranza all'insulina) 

Raccomandazione

Nei pazienti con sovraccarico di ferro o che necessiatno di un intervento chirurgico è necessario considerare, dopo la prima decade di vita, una valutazione dell'attività surrenalica.Se viene confermato un ipocortisolismo è opportuno un pre-trattamento con corticosteroidi prima dell'intervento chirurgico. Negli altri casi la decisione dovrà essere presa in considerazione all'entità della compromissione endocrina. É opportuno consegnare ai pazienti una documentazione scritta sul comportamento che dovranno osservare in caso di febbre, infezione, stress. 

LA PATOLOGIA NODULARE DELLA TIROIDE

Il riscontro di noduli tiroidei è molto frequente nella popolazione generale, specie femminile.Solo una piccola percentuale dei noduli tiroidei risultano essere neoplastici, ma la loro identificazione è importante perchè un adeguato trattamento consente una guarigione completa nella maggior parte dei casi.La frequenza di questa patologia nei soggetti con talassemia non è ben nota. Dati preliminari indicano una incidenza dell'8.6% nei soggetti in età adulta. 

Diagnosi

La diagnosi dei noduli tiroidei si avvale della:

• Valutazione clinica
• Dosaggio degli ormoni tiroidei, anticorpi anti-tiroide e calcitonina. La calcitonina è il marker del carcinoma midollare della tiroide (CMT); la sua concentrazione plasmatica è direttamente proporzionale alla massa tumorale.
• Ecografia tiroidea: permette di stabilire le dimensioni, la struttura (solida o liquida), la presenza di microcalcificazioni, il grado di vascolarizzazione dei noduli ed il controllo nel tempo (figura).

 

A differenza di quanto sostenuto per anni, le dimensioni nodulari sembrerebbero non costituire un accurato parametro predittivo di malignità. Nell’analisi ecografica del collo non vanno dimenticati i linfonodi, alla ricerca di quelle caratteristiche ecografiche che sono suggestive di metastasi e la natura del linfonodo va comunque verificata con l’esame citologico e/o con la determinazione della tireoglobulina (Tg) sul liquido di lavaggio. 

• Scintigrafia tiroidea: in casi selezionati (sospetto di un nodulo iperfunzionante).
• Agoaspirato del nodulo tiroideo, sotto guida  ecografica, e l'esame citologico.
• Ricerca di markers molecolari della neoplasia maligna tiroidea sui campioni di agoaspirato.

 

Fattori di rischio

Fattori che aumentano il rischio di malignità dei noduli tiroidei:

• Storia di irradiazione al collo
• Storia familiare per ca. tiroideo
• Età <20 anni o >70 anni
• Sesso maschile
• Nodulo in fase di crescita
• Consistenza dura, fissità
• Adenopatia cervicale
• Disfonia, disfagia, dispnea, tosse secca
• Paresi di una corda vocale
• Emosiderosi

Negli ultimi 18 anni in un singolo centro per la cura della talassemia sono stati diagnosticati 5 casi di ca. papillifero della tiroide (età media 42 anni e 6 mesi). L'emosiderosi è risultato il fattore di rischio maggiormente rappresentato in questi pazienti (figura).  

Trattamento

Le opzioni terapeutiche disponibili sono rappresentate dalla:

• terapia soppressiva con L-tiroxina (per i noduli tiroidei benigni)
• la chirurgia (nel sospetto di malignità del nodulo o nell’adenoma tossico)
• e la terapia radiometabolica (per il trattamento degli ipertiroidismi principalmente nel morbo di Basedow, nello struma multinodulare tossico e nell’adenoma tossico).