Alterata tolleranza glucidica, diabete mellito, ipotiroidismo e ipoparatiroidismo

  • Alterata tolleranza glucidica e diabete mellito (dm)
  • Ipotiroidismo
  • Ipoparatiroidismo
 

ALTERATA TOLLERANZA GLUCIDICA E DIABETE MELLITO

L’intolleranza glucidica ed il diabete mellito sono complicanze di non rara osservazione nei pazienti con talassemia. La prevalenza del diabete varia del 5% al 15%, senza evidenti differenze tra i due sessi. Usualmente esordisce dopo i 10 anni di età:
  • 1861 patients (β-th major)
  • 25 Pediatric and Hematology Units
  • 93 patients with diabetes insulin-dependent
  • Prevalence: 7.8%
(V. De Sanctis Clin Endocrinol 1995; 42: 581) 

Criteri diagnostici

I criteri utilizzati per la diagnosi delle alterazioni della omeostasi glucidica vengono riportati in basso.

CategoryCriteria
Diabetes mellitus
1. Insulin-dependent (IDDM, type I)Typical symptoms: glycosuria, ketonuria; random plasma glucose (PG) > 200/mg/dl
2. Non-insulin-dependent (NIDDM, type II)Fasting PG > 140 mg/dl on OGTT** more than once and in the absence of precipitating factors
Impaires Glucose Tolerance (IGT)FPG < 140 mg/dl with 2 hour > 140 mg/dl on OGTT**
 

* Details of this classification and its rationale can be found in National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose tolerance. Diabetes 1979; 28:1039.* Oral glucose tolerance testing - 1.75 mg/kg body weight, to a maximum of 74 g.

L’eziopatogenesi è complessa ed eterogenea. Numerosi fattori (accumulo di ferro, epatopatie croniche, familiarità diabetica ed infezioni virali) possono avere un ruolo primario.In via del tutto ipotetica, si pensa che il difetto iniziale sia l’insulinoresistenza, simile a quella che si osserva nelle epatiti croniche. Questa condizione determinerebbe, in un primo tempo, un’alterata tolleranza glucidica e, successivamente, il diabete. Questo si manifesterebbe soltanto quando le cellule β pancreatiche non sono più in grado di produrre sufficiente insulina, a causa della emosiderosi (figura). 

HYPOTHETICAL PATHOGENESIS OF DISTURBED GLUCOSE TOLERANCE IN HAEMOSIDEROSIS DUE TO THALASSAEMIA

I pazienti con intolleranza al glucosio non presentano sintomi clinici e la loro condizione può essere diagnosticata soltanto con i test di laboratorio. I sintomi all'esordio del diabete in 37 pazienti con talassemia vengono illustrati nella figura.

Sintomo dell'esordio del diabete in pazienti con talassemia

È opportuno ricordare che il diabete insulino-dipendente nella talassemia mostra alcune caratteristiche inusuali se confrontato con il diabete tipo 1, in particolare:
  • la chetoacidosi è raramente il sintomo d’esordio
  • la soglia renale per il glucosio è alta
  • gli anticorpi anti-insulina sono negativi
  • non vi è associazione con il classico aplotipo HLA (B8-DR3, BW15 e DR4).
 

Trattamento

Approccio terapeutico pazienti con talassemia

In generale, il diabete è poco stabile dal punto di vista metabolico ed è controllabile, a volte, con dosi di insulina superiori a quelle normalmente utilizzate nei pazienti con diabete insulino-dipendente di tipo 1. Questo accade, soprattutto, nei pazienti con marcata emosiderosi. 

Complicanze

L’incidenza delle complicanze diabetiche, retinopatia e nefropatia, è minore rispetto ai pazienti affetti da diabete giovanile. 


IPOTIROIDISMO

L’ipotiroidismo primitivo è frequente ed è legato all’accumulo di ferro a livello tiroideo.

Ipotiroidismo

Sono rare le forme secondarie a deficit ipofisario. Fattori responsabili dello sviluppo della disfunzione tiroidea possono essere: l’ipossia cronica, il danno indotto dai radicali liberi attraverso la perossidazione lipidica con conseguente morte cellulare e il sovraccarico di ferro. Fattori autoimmuni non sembrano essere implicati nella patogenesi della disfunzione tiroidea, come dimostrato dalla bassa incidenza (4%) di valori positivi di auto-anticorpi tiroidei. 

Prevalenza

La prevalenza dell’ipotiroidismo varia nei diversi studi (conclamato nel 4-9 %, subclinico nel 12-18%). Le forme subcliniche possono progredire nel tempo causando un ipotiroidismo conclamato. Gli anticorpi anti-tiroide sono negativi nella maggioranza dei pazienti. Nella figura è illustrata la prevalenza delle complicanze endocrine in 957 pazienti con talassemia maior.

 Prevalenza delle complicanze endocrine in 957 pazienti con talassemia maior

 

Diagnostica ed interpretazione degli esami di funzionalità tiroidea

Ipotiroidismo nei soggetti con talassemia maior (2017)

Cosa richiedere? - Diagnostica 1° livello
  • FT4, TSH
  • Anti-TG e TPO (tiroidite autoimmune)
  • Rx mano per la valutazione dell’età ossea
  • Ecografia tiroidea
  • Valutazione dei depositi di ferro
Interpretazione degli esami di funzionalità tiroidea

Alcuni farmaci usati per trattare altre complicanze, ad esempio l’amiodarone, possono interferire sulla funzionalità tiroidea, che pertanto va controllata più di frequente in tutti coloro che assumono questa terapia. Questo farmaco può causare un quadro di ipotiroidismo o far precipitare una condizione di ipotiroidismo sub-clinico, o addirittura causare una crisi tireotossica (tabella), quando viene somministrato per un lungo tempo.

Effetti del trattamento con Amiodarone

L'ipotiroidismo centrale va sospettato in presenza di ridotti livelli plasmatici di FT4 e valori basali di TSH nel range basso rispetto agli standards di riferimento (figura).

Central hypothyroidism

Trattamento (flow-chart)


trattamento 


IPOPARATIROIDISMO

La funzione principale delle paratiroidi è quella di controllare il livello del calcio corporeo attraverso la produzione e lʼattività del paratormone. Il sovraccarico di ferro e/o lʼanemia alterano la funzione delle paratiroidi, con conseguente ipoparatiroidismo. Ne deriva riduzione della calcemia, (ipocalcemia) e innalzamento del fosforo. L’ipoparatiroidismo si verifica, usualmente, nei pazienti talassemici nella seconda decade della vita (figura) ed ha una prevalenza del 6-10%.


La distribuzione per classi di età

La distribuzione per classi di età

Dal punto di vista clinico l’ipoparatiroidismo si manifesta con ipocalcemia, iperfosfatemia, normali livelli di fosfatasi alcalina e Vitamina D. 

Caratteristiche cliniche e di laboratorio dei soggetti con HPT

Caratteristiche cliniche e di laboratorio dei soggetti con HPT

Diagnostica

Diagnosticare e trattare l’ipocalcemia nei pazienti talassemici è di fondamentale importanza (tabelle) in quanto in questo modo è possibile prevenire l’insorgenza di crisi tetaniche, calcificazioni endocraniche (figura e tabella), osteomalacia e aritmie cardiache. 

Alterazione del metabolismo calcio/fosforo nella talassemia

Quando controllare il metabolismo calcio/fosforo?In tutti i soggetti di età superiore a 15-16 anni ed in presenza di:
  • crisi convulsive
  • segni di tetania latente
  • parestesie
  • prolungamento del tratto Q-T
  • scompenso cardiaco
  • importante emosiderosi
  • epatopatia cronica
Quali indagini richiedere? Diagnostica 1° livello
  • calcemia
  • fosforemia
  • fosfatasi alcalina
  • PTH, magnesemia
  • calciuria, fosfaturia, creatininuria
  • vitamina D
  • densitometria ossea
cranio Sintomi nei pazienti con talassemia

Trattamento

La terapia si basa sulla somministrazione di vitamina D o dei suoi analoghi per via orale.Il calcitriolo alla dose di 0,25–1 μg, 2 volte al giorno è in genere sufficiente per normalizzare la calcemia e la fosforemia. Alcuni pazienti necessitano di dosaggi più alti di vitamina D per normalizzare la calcemia. La terapia essere monitorata attentamente, per documentare precocemente l'insorgenza di una eventuale ipercalcemia. All’inizio del trattamento, si consigliano controlli settimanali, seguiti da controlli trimestrali della calcemia e fosforemia, e dal dosaggio della calciuria e a fosfaturia nelle 24 ore (tabella).La tetania e l’insufficienza cardiaca secondarie ad ipocalcemia grave richiedono la somministrazione endovenosa di calcio, sotto attento monitoraggio ECGrafico, seguito da vitamina D per via orale (tabella).

Ipoparatiroidismo nei soggetti con talassemia maior

Quali controlli effettuare durante la terapia con calcitriolo?
  • frequenti controllo della calcemia, dopo l’inizio della terapia
  • mantenere i valore della calcemia nel range normale-basso del laboratorio di riferimento
  • controllare periodicamente la calciuria ed eventualmente modificare la terapia con vitamina D
  • controllare periodicamente la funzionalità renale, la pressione arteriosa e l’ecografia renale
  • in presenza di astenia, cefalea, ipotonia muscolare, vomito, stipsi, polidipsia, poliuria: escludere immediatamente una possibile ipercalcemia
 

TERAPIA

 

IN CASO DI TETANIA

▪ calcio gluconato e.v. (1-2 ml/kg, max 10 ml) lentamente monitorando frequenza cardiaca e pressione arteriosa

▪ vitamina D (calcitriolo) Appena possibile supplementazione di calcio per via orale. Il latte ed i derivati non forniscono una adeguata supplementazione per il contenuto elevato in fosforo. Ipoparatiroidismo nei soggetti con talassemia maior 

TERAPIA FORMA LIEVE DI IPOPARATIROIDISMO

▪ supplementazione di calcio, per via orale

▪ Restrizione del P (eventualmente prescrivere gels di idrossido di alluminio) 

IPOPARATIROIDISMO CONCLAMATO

▪ calcitriolo (0.25 μg – 1 μg/die, max 2 μg/die) per via orale

▪ supplementazione di calcio per via orale▪ restrizione dei fosfati