MAGAZINE 4

Contenuti:

  • Ipocortisolismo
  • Patologie endocrine emergenti: la patologia nodulare della tiroide

 

IPOCORTISOLISMO

I pazienti talassemici, soprattutto nei casi di scarso controllo terapeutico della malattia, hanno di frequente complicanze endocrinologiche. L’incidenza biochimica dell’iposurrenalismo varia dal 10 al 45% (tabella).

Livello di adrenalina nel paziente adulto

 

 

Fisiologia

  • La secrezione di cortisolo, in condizioni basali, varia tra 9-11 mg/m2/die

Secrezione di cortisolo nel surrene

 

  • Il ritmo circadiano dell’ormone viene rappresentato in basso

Ritmo cicardiano dell'ormone

 

  • Il 10% del cortisolo circolante è libero e rappresenta la frazione biologicamente attiva dell’ormone, che è regolata dall’ACTH
  • Il 75% è legato alla CBG (transcortina).
  • Il 15% è legato all’albumina.

 

Le principali cause

L’ipocortisolismo può essere primitivo o secondario (figura):

Ipocortisolismo

 

Le cause dell’ipocortisolismo sono molto spesso correlate all’ emosiderosi (figura) ed alla epatopatia cronica

Adrenalin iron overload

ed implicano:

a) un’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi,

b) una riduzione di CBG per l’epatopatia cronica,

che diminuirebbe la quota di cortisolo totale (convenzionalmente dosato nei test di stimolo) ma non quella di cortisolo libero.

In sostanza è stata documentata un’alterazione del ritmo secretorio circadiano dell’ACTH, nonché una iper-risposta dell’ACTH, allo stimolo con CRH, in presenza di normali valori di cortisolemia e cortisoluria.

Altro dato rilevante per quanto concerne la funzionalità surrenalica nella β-talassemia è la dissociazione tra secrezione di cortisolo e la secrezione di androgeni surrenalici, caratterizzata da ridotti livelli di DHEA e DHEA-S (figura).

Risposta ad ACTH test dai pazienti talassemici

Come è noto, questi ormoni giocano un ruolo di rilievo nell’induzione dell’adrenarca, prima tappa dello sviluppo puberale.

L’assenza di adrenarca ed il concomitante interessamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi può spiegare l’elevata incidenza di ritardato o assente sviluppo puberale in questa malattia.

 

Segni e sintomi

La sintomatologia clinica dell’ ipocortisolismo  è praticamente poco significativa.

I segni e sintomi nei soggetti con insufficienza surrenalica acuta sono molto rari e vengono riportati in basso.

 

INSUFFICIENZA SURRENALICA

Caratteristiche cliniche

INSUFFICIENZA SURRENALICA ACUTA

  • Anoressia
  • Nausea, vomito o diarrea
  • Dolori addominali improvvisi localizzati all’epigastrio
  • Febbre
  • Astenia ed ipotensione grave
  • Incoscienza, shock ipovolemico

INSUFFICIENZA SURRENALICA CRONICA

  • Astenia, debolezza muscolare, ipotensione arteriosa
  • Anoressia, nausea, vomito, desiderio di cibi salati
  • Alterazioni di tipo elettronico
  • Melanoma
  • Defluvium dei peli corporei

EVENTI SCATENANTI DELL’INSUFFICIENZA SURRENALICA AUTOIMMUNE:

  • Eventi stressanti
  • Infezioni
  • Emorragie bilaterali
  • Sospensione improvvisa dei corticosteroidi
  • Assunzione di farmaci inibitori della steroidogenesi surrenalica

 

Diagnostica di I livello

La tabella successiva riassume i tests più comunemente utilizzati e l’interpretazione dei risultati:

Valutazione della funzionalità surrenalica

 

Legenda: ITT (test di tolleranza all’insulina)

 

Raccomandazione

Nei pazienti con sovraccarico di ferro o che necessiatno di un intervento chirurgico è necessario considerare, dopo la prima decade di vita, una valutazione dell’attività surrenalica.

Se viene confermato un ipocortisolismo è opportuno un pre-trattamento con corticosteroidi prima dell’intervento chirurgico. Negli altri casi la decisione dovrà essere presa in considerazione all’entità della compromissione endocrina. É opportuno consegnare ai pazienti una documentazione scritta sul comportamento che dovranno osservare in caso di febbre, infezione, stress.

 

LA PATOLOGIA NODULARE DELLA TIROIDE

Il riscontro di noduli tiroidei è molto frequente nella popolazione generale, specie femminile.

Solo una piccola percentuale dei noduli tiroidei risultano essere neoplastici, ma la loro identificazione è importante perchè un adeguato trattamento consente una guarigione completa nella maggior parte dei casi.

La frequenza di questa patologia nei soggetti con talassemia non è ben nota. Dati preliminari indicano una incidenza dell’8.6% nei soggetti in età adulta.

 

Diagnosi

La diagnosi dei noduli tiroidei si avvale della:

  • Valutazione clinica
  • Dosaggio degli ormoni tiroidei, anticorpi anti-tiroide e calcitonina. La calcitonina è il marker del carcinoma midollare della tiroide (CMT); la sua concentrazione plasmatica è direttamente proporzionale alla massa tumorale.
  • Ecografia tiroidea: permette di stabilire le dimensioni, la struttura (solida o liquida), la presenza di microcalcificazioni, il grado di vascolarizzazione dei noduli ed il controllo nel tempo (figura).

US of thyroid nodule

 

A differenza di quanto sostenuto per anni, le dimensioni nodulari sembrerebbero non costituire un accurato parametro predittivo di malignità.

Nell’analisi ecografica del collo non vanno dimenticati i linfonodi, alla ricerca di quelle caratteristiche ecografiche che sono suggestive di metastasi e la natura del linfonodo va comunque verificata con l’esame citologico e/o con la determinazione della tireoglobulina (Tg) sul liquido di lavaggio.

 

  • Scintigrafia tiroidea: in casi selezionati (sospetto di un nodulo iperfunzionante).
  • Agoaspirato del nodulo tiroideo, sotto guida  ecografica, e l’esame citologico.
  • Ricerca di markers molecolari della neoplasia maligna tiroidea sui campioni di agoaspirato.

 

Fattori di rischio

Fattori che aumentano il rischio di malignità dei noduli tiroidei:

  • Storia di irradiazione al collo
  • Storia familiare per ca. tiroideo
  • Età <20 anni o >70 anni
  • Sesso maschile
  • Nodulo in fase di crescita
  • Consistenza dura, fissità
  • Adenopatia cervicale
  • Disfonia, disfagia, dispnea, tosse secca
  • Paresi di una corda vocale
  • Emosiderosi

 

Negli ultimi 18 anni in un singolo centro per la cura della talassemia sono stati diagnosticati 5 casi di ca. papillifero della tiroide (età media 42 anni e 6 mesi). L’emosiderosi è risultato il fattore di rischio maggiormente rappresentato in questi pazienti (figura).

Il ruolo del ferro

 

 

Trattamento

Le opzioni terapeutiche disponibili sono rappresentate dalla:

  • terapia soppressiva con L-tiroxina (per i noduli tiroidei benigni)
  • la chirurgia (nel sospetto di malignità del nodulo o nell’adenoma tossico)
  • e la terapia radiometabolica (per il trattamento degli ipertiroidismi principalmente nel morbo di Basedow, nello struma multinodulare tossico e nell’adenoma tossico).

 









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